阿部和也の人生のまとめブログ

私(阿部和也)がこれまで学んだとこ、考えたことなどをまとめていきます。読んだ本や記事をきっかけにしていることが多いのですが、読書日記ではありません。

2018年02月

日経ビジネスオンラインの連載「記者の眼」に2018年2月15日付で掲載された「性転換手術が保険適応で考えた医療の意味」(http://business.nikkeibp.co.jp/atcl/opinion/15/221102/021300563/)について書きたい。「病気の人が幸せになる方法は医療だけではない」という副題が付いている。記者は内海真希で、大学院で光合成の研究に携わった後に入社し、医療系を担当してきたという。

彼女は「性別適合手術の保険適用に反対しているわけではない」し、「トランスジェンダーの人々にとって治療の選択肢が増えることは歓迎すべきことだと思う」としているが、次のような懸念を述べる。

保険適用によって、当事者ではない人々の間で、トランスジェンダーは医学的にケアすればいいのであって、自分には関係ないという考え方、無関心が広がってしまうのではないかと、一抹の不安を感じている。

というのも、性同一性障害の人びとの悩みは、身体の外観を手術によって心の性別に一致させれば解決されるというものではないからだ。

そもそもトランスジェンダーの人すべてが、身体の性別を心の性別に一致させたいと思うわけではない。身体にメスを入れる適合手術は、健康被害のリスクも伴う。さらに言えば、「性的マイノリティー」にはレズビアンやゲイなどの異性愛者も含まれる。性の認識に、明確な境界線は存在しない。

それだけではない。彼女が「トランスジェンダーの人々が感じる精神的苦痛・苦悩の一部は、社会通念、いわば個々人の価値観の集合体が作り出したものだ」と言うように、苦悩の原因は自分の中にもあり、家族の中にもある。外見だけ一致させても、自分が長い間抱えてきた苦しみや家族との葛藤が消え去るわけではない。

さらに私は性同一性障害が本当の意味での「障害」であるのかどうか、疑問に思っている。「世界保健機関(WHO)が作成した国際的な疾病分類では精神および行動の障害の1つに位置付けられる」とあるが、WHO国際疾病分類であるICD-10では「成人の人格及び行動の障害」の中の「F64x 性同一性障害」に分類され、米国精神医学会のDSM-5では「XIV. Gender Dysphoria 性別違和」に分類されている。だが、彼らが感じているのは性別に対する違和感ではなく「性別役割」に対する違和感ではないだろうか。たとえば、スカートを穿きたい、化粧をしたい、と思う男性は、女性になりたいのではなく、「社会から女性の振る舞いとされている」ことをしたいだけではないのか。また、男性を好きになる男性と、太った女性や高齢の女性を好きになる男性と、どこが違うのだろうか。そのような違いを「病気」として良いのだろうか。

田辺丈士、他『はじめてのCSS設計 — フロントエンドエンジニアが教えるメンテナブルなCSS設計手法』(翔泳社)を読了した。米国で出版されている技術書は、対象読者をきちんと書いてあるものが多い。どのような経験や基本的知識が必要かが箇条書きで列挙されていたりする。その点、この本は対象読者についてのはっきりした記述がないのだが、「はじめに」に次のような記述がある。

本書を手にとっていただいた方のほとんどは、次のような経験があると思います。
  • 予測していなかった箇所のスタイルが崩れる
  • 思った通りにスタイルが反映されず、新しい記述で上書きをしてCSSが煩雑になる
  • 期待する場所以外のスタイルが変わってしまい、過去のCSSを修正せざるを得ない
  • ファイルの肥大化により、どこを編集したらいいのかわかりづらい
  • 既存のスタイルを利用すれば更新は必要ないのに、重複したスタイルを定義してしまう
[中略]
本書は、CSSの入門書ではありません。CSSの本質を再認識するために一部で基本的な部分を解説していますが、単にCSSの仕様やプロパティを解説するものではありません。(3ページ「はじめに」)

要は、CSSを使ってウェブページを作成しているが、ページが徐々に強大化・複雑化し、メンテナンスが難しくなったというような、中規模ページから大規模ページへの移行を担当しているプログラマ向けということだろう。電子カルテの補助機能を開発し、ユーザインタフェースとしてウェブブラウザを使用している私のような開発者には読む価値のある本と言える。

私は単独で開発しているので、教えてくれる先輩も、相談できる同僚もいない。したがって新しいスキルの入手には本を読むか、実際のウェブページのソースを研究するしかない。最近のウェブページはソースが巨大で、自動生成されたと思えるものも多く、それらを読み解くヒントとしてこの本は役に立った。

ただし、この本はさまざまなツールを導入することを前提として書かれている。開発環境としてNode.jsを導入するのは当然としても、その後のツールには好みが分かれるかもしれない。タスク管理システム(タスクランナー・ビルドシステム)としてgulpを導入し、gulpの配下にツールを配置している。CSSコンパイラgulp-sass、バージョンを監視し自動で再コンパイルさせるためのgulp-watch、ファイルアクセスにワイルドカードを使用できるようにするgulp-sass-glob、コンパイラ用の多数のmixinなどである。

CSSのコンパイラも使い慣れれば便利なシステムで、決まり切った作業の多くを自動化できる。しかし、ツールを導入すれば、そのツールの管理(バージョンアップ、設定更新、スクリプトのバグ取りなど)が必要となる。そのためある程度の頻度で使用するのでなければかえって手間が増える。中規模以上の開発には手を出さないというプログラマには、この本の設定は敷居が高いかもしれない。

実際、私の場合、この本のようなツールの導入には消極的である。私は大規模開発には手を出さないことにしている。単独でメンテナンスを継続することが不可能だとわかっているからだ。私が作成したシステムを誰かに引き継がなければならないとすれば、私がツールを導入して楽に開発できるようになったとしても、私の後任者は場合によってツールの勉強から始めざるをえず、かえって負担が増す可能性がある。ツールを導入するなら後任者と調整の上ということになるだろう。

このようなことを書いて、一番心配するのが、治療法がないと諦める人と、すべてを精神的なものと誤解する人が出ることだ。

たしかに現時点ではすべての癌を確実に直せる特効薬はない。だが、癌の治療は様変わりしていることも事実だ。一部の癌には特効薬的なものが現れており、今後もさらに新しい薬が開発される可能性がある。だから「特効薬はない」と言い切るつもりはない。将来、「特効薬」が生まれる可能性は十分ある。ただそれまで生きていられるかどうか、また、その医療費を払いきれるかどうかは別問題だ。

私は、今すぐ誰にでも可能な手段について述べたつもりだ。時間はかかるかもしれないが金はかからない。特別な能力もいらない。その手段とは自律性を高め、社会の協調性を高めることだ。つまり、自分を大切にし、思いをはっきり述べ、さらに自分のことは自分で決めるということだ。さらに、日々の暮らしの中に喜びを見出すことが重要だということも強調しておこう。その喜びは些細なもので良い。自分の命だけではなく、他の人びとの命を愛おしく思い、生命というものがすばらしい奇跡であることを実感できると良い。

「特効薬」にすがろうとするのは無益であることが多い。特に学会で話題にもなっていない、高額な治療はにすがるのは、金と生命力の無駄だ。

また、私がすべてを精神的なものとして片付けようとしているのではないことも強調しておきたい。すべてを精神論で説明しようとするのは危険なことである。根性主義ではない。そもそも無意識の問題は根性では解決できない。「気のせい」や「気の持ちよう」でもない。気持ちだけで何とかなる問題ではないのだ。もちろん「心の病気」の話をしていたのでもない。

「気の持ちよう」でなんとかなると考える人は、心の動きのメカニズムを知らない。心は意識して動かすことはできない。私たちが意識している自分の心だと思っているものは、実は心の全体のほんの一部にすぎない。私たちは自分の心の全体を知らない。私たちの知っている部分の心が動くとき、それは心全体が動くから動いているのだが、心全体がなぜどのように動いているのかを知ることは簡単ではない。

根性主義は精神的エネルギーをどのように動員しどこにむけるかの話だが、私が話して来たのは精神的エネルギーのバランスの話であり、精神の在り方の話なのだ。

【がんをおさえる心】

オートノミー・トレーニングは、「人は本来『快』を求めるものである」という原則に基づき、快の追求を妨げる心の中の阻害因子を除去するものである。自分ひとりででもできるが、トレーナーと一緒におこなったほうが効率が良く、確実である。トレーニングの特徴はクライアント主導でおこなわれることで、トレーナーは原因についても除去法についてもあくまで提案するのみで、最終的にはクライアントが判断する。トレーナーとのトレーニングであれば、多くの場合1回のセッションでトレーニングが完了する。

自分の自律性を高めるだけで、健康が得られやすくなることは、私たちにとって喜ぶべきことである。社会に働きかけ、ソーシャル・キャピタルを豊かにすることでも健康を高めることができるのだが、これは容易なことではない。

【がんと生きる心】

私は自分の経験から、癌を持った人が生活の質を高く保つために重要なのは、日々の喜びを得ることではないかと考えている。今までに「死にたくない」と必死で努力する患者を多く見てきたが、人生の終末期を幸せに過ごしたとは思えなかった。ボランティアをしたり、ピアサポートに参加したりする人たちのほうが、たとえ亡くなったとしても、最後まで幸せであるように見える。

これは、死にたくないと努力するだけでは喜びが得られないからではないだろうか。死にたくないといくら頑張っても、いつかは死ぬことがわかっている。初めから「負け戦」だ。さらに、死なないための努力は、辛いものであたり、不快なものであったりする。それは日々の喜びを与えてくれない。
自分の周囲に目を向け、自分が他人の役に立てることを知り、自分が尊重されていることを感じれば、「生きていてよかった」と思え、喜びを得られる。日々喜びがあることがQOLの維持に貢献し、結局は命を延ばすことにつながるのではないかと感じるのだ。

アーサー・クラインマンは『病いの語り ― 慢性の病いをめぐる臨床人類学』(誠信書房)の中で次のように述べている。

慢性の疾患は、定義からして治癒(cure)することはありえないのであり、それどころか実際は、治癒を追い求めることは患者にも治療者にも役に立たない危険な神話だということである。
一歩一歩やっていくという行動は魔法のようにその疾患を癒す(heal)ことはないにしても、患うことを軽減するものであるが、しかし治療を追い求めることは、人びとの注意をこのような行動からそらしてしまう。(306ページ)

いくら必死であるとはいえ、実りのない努力は、結局のところエネルギーの浪費であることに気づかねばならない。

社会全体の連帯感のような社会的財産を「ソーシャル・キャピタル」と呼ぶ。ソーシャル・キャピタルを直訳すると「社会資本」となるが、日本語の社会資本は、道路、港湾、空港、鉄道などの基盤的設備や治山、治水、干拓などの国土保全などを意味することが多いので、ここではカタカナのまま使うことにする。

ソーシャル・キャピタルが豊かであると、死亡率が低くなることが疫学調査の結果わかっている。たとえばスウェーデンでは、投票率が高く犯罪率が低い地域ほど死亡率が低いことや、選挙投票率とがん死亡に有意な関連があることがわかった。逆に、安全が感じられず連帯感が乏しい地域ほど、急性心筋梗塞による死亡率が高いこともわかった。フィンランドでは家族の孤立割合が低く、投票率が高い地域ほど死亡が少なかった。英国では社会参加が多い地域ほど、全死因死亡が有意に少なかった。日本では、自然災害後の自殺率が献血者数の多い都道府県ほど低いことが明らかになっている。

住民が社会的活動に積極的に参加する地域ほど、病気が少ないことがわかる。

【がんになりやすい行動類型】

ドイツの心理学者、グロッサルト=マティチェクは、人の行動類型を4つに分類した。タイプ I は我慢し続けるタイプ(慢性的な欲求制止)、タイプ II はすぐ興奮するタイプ(慢性的な過度の興奮)、タイプ IV は他人に影響されない落ち着いたタイプ(自律型)で、タイプ III はタイプ I、II、IV の特性が短期に交代するタイプである。タイプ I と II は、相手によって行動が影響されるので「対象依存型」と呼ばれる。なお、行動類型とはその人の日常的行動パターンのようなものである。

ハイデルベルクの中高年者を調査し、タイプ I では癌死が多く、タイプ II では心血管病死が多いことを発見した。タイプ III と IV は健康を維持することが多い。怒りやすい人が心血管系の病気で命を落としやすいというのは、直感的に納得がいく。だが、いつも我慢をしている人に癌死が多いというのは、直感ではりかいできない。我慢をすることで免疫力が低下し、日々生産される癌細胞の排除が滞るのだろうか。

ここで重要なのは、行動類型は生まれついたものではなく、変えることができるということだ。実際、グロッサルト=マティチェクが開発した自律性を高める訓練(オートノミー・トレーニング)をすることにより、癌死や心血管病死がタイプ III と IV のレベルまで低下する。

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