阿部和也の人生のまとめブログ

私(阿部和也)がこれまで学んだとこ、考えたことなどをまとめていきます。読んだ本や記事をきっかけにしていることが多いのですが、読書日記ではありません。

2016年01月

最近「戦略検討フォーラム」(http://j-strategy.com/)というサイトを知った。その「フォーラム」に2016年1月8日付けで小松秀樹による表題のような記事が掲載された(http://j-strategy.com/forum/1726)。小松が「10年先、医療・介護サービスの深刻な提供不足が生じるのではないかと危惧している」という記事だ。

彼は「場合によっては社会不安になりかねない。具体的には、要介護者の退院先が見つからなくなる、急性期医療を必要としている患者が入院できなくなる、高齢者の孤独死が激増する」と続ける。

要介護者の退院先は自宅である。自宅に介護力が無い場合は、訪問看護・介護を受ける。身体的理由により充分自立した生活が送れない高齢者を収容する施設は、その頃にはまったく足りないだろう。現在でも首都圏では不足気味なのだ。あと10年で、増加する高齢者の分まで充足するのは難しい。現在、地方の法人が首都圏の施設不足に目をつけ、首都圏での展開を始めている。東京都の地域医療計画が混乱するとして、地元の医療法人などは警戒感を強めている。たしかに東京は市場として魅力的なのだろうが、高い地価さえ払えれば建物は建設できるとして、地元で労働力を確保することは困難である。では地方から連れて来ればいいかというと、物価水準の違いなどもあり、話はそう簡単ではないだろうと踏んでいる。地元の法人が恐れるのは職員の引き抜きだろう。そうだとすれば、介護労働力の不足が変わるわけではない。

急性期医療を必要とする人が入院できなくなる。しかし、その「急性期」や「医療を必要」という判断の基準が変わる。変わらざるをえない。寝たきりの高齢者の肺炎や食思不振は治療の対象とはならない。10年後の急性期病床数では、労働力世代の急性期疾患に対応するだけでその大部分が埋まってしまい、増え続ける高齢者の全体を対象にできないのだ。しかし、それは悪いこととは言えない。社会の考えの方の問題だ。私は小松のような表現はかえって不安を煽り、良くないのではないかと思うほどだ。

高齢者の孤独死は激増する。ただし、定義によっては孤独死は増えない。現在、孤独死の定義は無い。孤独死を「誰にも看取られずに死亡し、死後1週間以上経って発見されたもの」と定義すれば、ITを駆使してさまざまな見守りが実用化されている現状から考えると、死亡しても2~3日で発見できるような仕組みが普及する可能性が高い。ひとりで死ぬのは「当たり前」だが、それを「孤独死」と呼ぶなら激増は確実だというにすぎない。老老介護は核家族の終末型である。その一方が死亡すれば残った方は「独居老人」となる。核家族を選択したときから「死ぬときはひとり」と覚悟すべきだ。

これらは単純な数学で計算できることで、「確実な未来」というより単なる「現在の帰結」である。すべての現象の「過去」は「現在」の中にある。

2015年12月のブログ(17日、18日)で、有効だが非常に高価な抗癌剤について取り上げた。その後、ウェブページ上にシンポジウムの座長であった國頭英夫の「解説」が掲載された(https://ciworks.m3.com/etc/40068)。

その中で彼は「シンポジウムの場では刺激が強すぎるために言及しなかった「解決策」を含めて私見を述べたいと思います」として、彼の考えを述べている。
一つ解決策を示すとしたら、「75歳以上には対症療法しか提供しない」と決めてしまうことです。この考えはペンシルバニア大学副学長のエゼキエル・エマヌエル医師が「自分にはこうしてほしい」と提唱されたものですが、私はこの考えを一般化すべきではないかと思います。例えば肺炎になっても抗菌薬は使わずに、苦痛を取るだけにする。これが実現できれば、一息つけるのかも知れません。

[中略]暴論でしょうか?確かに75歳以上でも元気な人はたくさんいますが、そういう社会的な活動性や障害の有無などで「生命の価値」を判断するならナチスと同じです。では自費で払うならいいですか?いったい年間3500万円を払い続けられる人はどれだけいるのでしょう。3割負担としても1000万円ですよ。お金を出せるかどうかを判断するのは、多くの場合は家族です。家族に「命の値段」を判断させるなんて残酷でしょう?それなら年齢で一律に決めてしまった方がよっぽど公平で、諦めもつきます。

話題の中心となっている抗癌剤ニボルマブ(商品名オプジーボ)が非常に高価である(仮に非小細胞肺癌の約半数に当たる5万人に対してオプジーボを1年間投与すると、この薬代だけで1兆7500億円かかる)ことが発端となっている。彼は「どうして、厚生労働省はこんな薬価を付けたのか、非常に理解に苦しみます」と書いているが、彼の「提案」に見るように、問題は抗癌剤だけではない。

たびたび述べていることだが、私はこの種の問題について一般論を述べることに慎重でありたいと思っている。高齢者について一般論を述べることで、世代間対立を煽る可能性もあるし、差別・逆差別を行う可能性もある。だから私は、自分の問題として「私は」と一人称で述べたい。

私は、75歳以上になったら感染症治療を除き、対症療法以外の治療を受けたくない。肺炎になったら経口抗生物質の投与だけで良い。点滴は不要だ。食思不振が起こったら、水だけ飲んでいれば良い。水も飲まなくなったら、何もいらない。私が、自分の希望として述べているのだから、誰からも非難されるいわれはない。だが、もし皆がこのように希望すれば、それだけで社会は変わる。

先日、私が関わっているNPOが「がん多死社会」をテーマとしたフォーラムを開催した。フォーラムの終了後、聴衆の一人が私のところに質問に来た。高齢者の女性だった。

「変なことを訊きますよ」と前置きをし、彼女は「自分で命を終わらせることをどう思いますか?」と訊いた。自分の周囲を見ていて、高齢になると生きることも難しいが、死ぬことも難しいとつくづく感じると言う。また、認知症になって永らえるのは耐え難いとも言う。

これは突拍子もない考えではない。癌が見つかっても治療しないという選択肢も「自分で命を終わらせる」ことに含めれば、すでにそれを実践した人もいる。認知症を発症した人にとっては、癌になることは救いかもしれない。もちろんきちんとした緩和医療が提供されるというという前提に立ってのことだ。緩和医療の登場により、患者は痛くなく、苦しまずに人生を終えられる可能性が高くなった。それならば癌で死ぬ方が、自動車にはねられたり、風呂で溺れたりするより良い。脳梗塞で障害を抱えて生きるより良いと考える人がいてもおかしくない。ただし、私は脳梗塞の後遺症を抱えて生きることを悪いと言っているわけではなことは断っておきたい。私はすべての人生を美しいと思っている。

オランダ、ベルギー、スイスなどでは安楽死が合法化されているし、米国でもカリフォルニアやオレゴンなど州により合法である。自分から死を選ぶこと、また、医療が苦しまない死を提供することは、絶対的な悪ではない。ただし、私は発作的な手段による自死は良くないと思う。自分の理性が保たれているか、思考は正常であるかどうかを自分で判断するのは難しい。したがって、一瞬で命を失うような手段、つまり首吊り、自傷、鉄道や自動車への飛び込みなどは、異常な思考の下に行なわれた可能性が否定できないため、残された家族の心の傷が深くなる。

私は、最も優れた方法は断食であると思う。断食は途中で引き返すことができる。あまりに進みすぎると引き返すことはできなくなるし、また引き返し方も難しいのだが、選択変更の可能性を残しておけるのは重要なことだ。完遂する決心がつかなければ、周囲に黙って始めれば良い。途中で挫折したときには、命の尊さ、食事ができるありがたさに改めて気付かされるかもしれない。完遂できれば、最期は苦しくなく、遺体はきれいである。後は自分の遺体を見つけてもらう算段だけだ。

癌で死ぬ人が増えている。日本人の死因を見ると、1930年ごろから癌が1位となり、その後も癌の死亡率が単調に増加している。ちなみに、2位は心疾患で、第3位を肺炎と脳血管疾患が争っている。この20年ほど脳血管疾患はほぼ横ばいで若干減少気味、肺炎は徐々に増加しているので、そのうち肺炎の第3位が確定するだろう(厚生労働省の2014年統計 http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/nengai14/dl/gaikyou26.pdf)。

しかし、癌が増えているのは当然のことだ。心筋梗塞や狭心症などの心疾患や脳梗塞などの脳血管疾患は、タバコをやめ、食事に気をつければ減らすことができる。ところが癌は生命の仕組みそのものに組み込まれている現象である。手術や抗癌剤が発達しているが、癌が発生しないようにすることは当面不可能で、どの治療法も癌を必ず根治できるというものではない。したがって、高齢者が増えるにつれて癌患者も増える。さらに肺炎について言えば、元来高齢者に多い病気で、寝たきりになると肺炎にかかりやすくなることを考えれば、これもまた増加するのは当然だ。

国立がん研究センターが2014年6月に発表した新ビジョン「革新への挑戦と変革」(http://www.ncc.go.jp/jp/about/pdf/NCC_201406.pdf)では、人口の急速な高齢化に伴い、国民の2人にひとりが癌にかかりり、今後さらに患者が増加し、働き盛り世代の死因の40%が癌になるとともに3人にひとりが癌で死亡するようになると推計している。「がん多死社会」の到来である。

同ビジョンでは「がんにならない、がんに負けないがんと生きる社会」を目指すとしているが、「がんにならない」は科学的な目標とは言えない。「がんに負けない」は癌を治療するという意味ではなく、癌になったからといって精神的に負けてしまわないようにということだろう。要は「がんと生きる」しかない。これは患者に限らず、家族も同じだ。癌にかかった家族を特別扱いするのではなく、自分もいずれ同じ道を通る先輩として見守り、従うことが必要なのではないだろうか。

「がん多死社会」の良い面は、自分の終末期の姿が、身近なものとしてあるということだろう。普通は自分の死因を知ることはできないが、癌で死ぬ確率が高いとわかれば、心の準備もいくらか単純になる。「癌宣告」された際の驚きも軽くなり「ああ、やっぱり」と思えるだろうし、自分がどのような最後を迎えるのかも、周囲の先輩を見ることである程度の予想ができる。

社会にとって良いのは、癌で死ぬことを前提に対策を立てれば、それが人口の4分の1に有効だということだ。効率が良く、予算も思い切って投入できる。「がん多死社会」と聞くと恐ろしいことにように思う人が多いかもしれないが、私はありがたい社会だと考えている。

病院が有機的に機能するためには、著者らの言う「組織文化」が必要である。一部の自治体病院がうまく機能できないのは、この「組織文化」の欠如が原因のひとつではないかと思う。

自治体病院では、事務方や幹部が定期異動する病院が多い。課長の以前の職場が清掃局だったり、医事課の職員が学校や図書館から異動してきたりする。それなりに優秀な職員であれば、引き継ぎの資料を元に、それなりの仕事ができる。しかしその資料には組織の理念も、暗黙知もない。

昨日のブログで理事長が行なう研修について書いた。人は他人の考えを聞くときに、物語として聞いた方が納得する。歴代の理事長もそれを学んでいるのだろう。皆自分の体験を交え、あるべき病院の姿を語ろうとする。しかし、その理事長が数年で変わっていくのであるから、「文化」が根付くとは思えない。

病院に本当に必要なのは、職種や職位を越えて職員が自分たちのあるべき姿について話し合う機会だろう。そこでは「病院に文化が必要なのか」という疑問も出されるかもしれない。病気を治すのに文化は不要だという意見だ。しかし、病院は治療(キュア)だけで成り立ってはいない。高齢者が増加し、癌や慢性疾患で治癒が望めない患者が増加している現代では、ケアやアメニティが重視される。いくら物質的な条件を充実させても良いケアは提供できず、優れたアメニティも生まれない。病院内の職員すべてが誰かの命令で動いているわけでなはい。自律的な判断により動くことが多い。どのタイミングでどのような行動を取るかには、組織の文化が深く関わっている。

だが、著者らは「対話」による組織運営の危険性も指摘している。「過剰適応」の問題である。1980年代のDEC社(米コンピュータ会社)は「自由な雰囲気」と「社員の自律した行動」を特徴とする企業文化で知られていた。さまざまなイベント、ワークショップ、研修が開催され、社員同士でDECとは何かを「対話」する機会が豊富に設けられていた。しかし、それは組織的な行動コントロールでもあった。
この組織文化に過剰適応してしまったエンジニアの中には、深刻な問題が広がっていきました。「自由な雰囲気」と「自律した行動」という文化や価値観の背後には、「過酷で激しい競争」という現実が存在していたことも事実です。でも、このような文化や価値観の下では、競争を乗り切るためのハードワークも、組織が強制したものではなく、社員の「自律した行動」の一環と見なされたしまいます。つまり、DEC社の企業文化は「自主的なハードワーク」を社員に迫るのです。(178ページ)

日本の高度経済成長期にも「過剰適応」の問題はあったが、それは「対話」に基づくものではなく、社会全体の流れによるものであった。一見自由な「対話」であるが、人は自分自身が発した言葉に縛られることになるのだ。経営者にとっては好都合なことであろうが、組織の構成員にとっては「燃え尽き症候群」に至る危険な道となる。著者らは、燃え尽きを避けるには学習棄却(学んだことを捨て、忘れること。unlearn)が必要だという。「対話」を支える文化には「学習棄却」の文化を併存させておく必要があるようだ

↑このページのトップヘ