阿部和也の人生のまとめブログ

私(阿部和也)がこれまで学んだとこ、考えたことなどをまとめていきます。読んだ本や記事をきっかけにしていることが多いのですが、読書日記ではありません。

週刊医学界新聞2013年2月4日号(http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/pdf/3013.pdf)の座談会『終末期の“物語り”を充実させる―「情報共有・合意モデル」に基づく意思決定とは』を読んで考えたことを書く。

この座談会では、患者・家族と医療者がお互いに情報交換し、終末について話し合うことの重要性が強調されていた。私もその重要性はよく認識している。家族、医療者が患者と終末観を共有することが、患者が良い終末期を過ごすために、そして残される者たちが充実したケアを行い、死後に良い思い出を得るためには重要なことだ。

その議論の中で非常に面白いと思ったのが、議論の最後に登場した「死に目」という考え方に関する指摘である。
私の子供に確認すると、霊柩車を見たときには親指を隠すものだと言う。理由を訊くと「親の死に目に会えないからだ」と言う。なぜ死に目に会いたいのかと、さらに訊ねると、「最後ぐらいは一緒にいたい」と言う。実際の医療の現場でも、座談会で指摘されていた通り、家族が来るまで心臓マッサージを続けるのはよくあることだ。『「死に目に会う」文化からの転換』という最後のセクションでの議論を要約すれば以下のようになるだろう。
家族や医療者が患者本人に寄り添って、死に至るプロセスを一緒にたどってくると、患者との関係が安定し、「死に目に会う」かどうかにあまりこだわらなくなるのではないか。死に向かうプロセスを「人生の最終章というプロセス」として重視し、「死に目」という言わば“点”で患者にかかわることから、「死にゆく過程」という“線”として、その時間にかかわっていくことで、日本の「看取り」の文化に転換がもたらされるのではないか。
人の死は決して「何時何分何秒」という一点ではなく、人と人との関係性の中で、時間をかけて織り込んでいくものだ。死に向かう過程へのかかわりを大切にする文化は、患者の死を受容する必要のある患者家族にとって意義あるものとなる。「息子が来るまで、母を延命してくれ」といった「死に目に会う」ことを優先し、そのために患者本人にとって無用な延命処置が行われ、苦しませてしまう結果になることがなくなるだろう。

考えてみれば、「死に目」とは、大家族制の一家で、移動距離もそんなに遠くなく、疾病構造は急性期疾患が中心という、戦前までの医療状況の中で、何百年もかかって培われた文化なのだろう。現在は、家族構成は核家族であり、お互いの居住地域も遠隔地のことがあり、仕事で出張していると言っても海外のことがある。もちろん家族の最後に立ち会いたいと思うのは当然だろうが、「死に目」に重きを置く考え方は現状に合いにくくなっているのが現実だろう。また、癌、認知症や慢性疾患の場合、死そのものが徐々に訪れることもある。死の定義そのものも、心臓死、脳死など複数あり、いつ死んだのか判然としない場合もある。それを考えても、死は「点」ではなく「プロセス」になっていると言えるだろう。

現代の社会は、人が「そう簡単には死ねなくなった」社会である。死のタイミング、死について考えるタイミング、死について伝えるタイミングを逸すると、取り返しのつかない状況が出来することがある。会田は
ただ「胃ろうを造設するか否か」といった局面になってからでは、その方にとっての最善を実現することが困難になる場合もあります。今後は、元気なときから自らの人生の最終章をどのように生きたいのかを考え、家族や医療者と話すことが普通に行われる社会を作っていく必要があるでしょう。

と述べるが、これは胃瘻についてだけの話ではなく、死や終末に関する全てのことについて言えることだと思う。
また、会田は「より長く生命を存続させることだけが必ずしも医療の目的ではない時代となった今、終末期において生命を大切にするとはどういうことを意味するのか。今後もこの問いについて、率直に議論していく必要性を再認識いたしました」と座談会を結んでいるが、まさにその話し合いを各家族が実践して行くときだろう。

自己決定権について、さらに考えた。

意識がある人の場合は、本人の意思が尊重されるのが原則である。この原則から外れるのは、鬱状態、妄想状態など、本人の意思決定能力に疑問があると判断されるときである。しかし、その意思決定能力の評価は客観的に妥当なものなのであろうか。旧ソ連で、社会主義体制に反対した人びとが、「理想的な体制であることが理解できないのは精神病だ」という理論で精神病院に収容されたのは、良く知られた話だ。評価は常に恣意的であり、客観的な評価というものはあり得ないとも言える。
本人の価値観と、社会の価値観が一致しない場合、社会の価値観の方が優越しているとすることはできない。基本的に社会は個人主義を基礎として運営されるべきだろうから、個人の価値観が重視されねばならない。しかし、個人の価値観に沿うために、社会資源を投入しなければならない場合や、個人の価値観が社会の倫理観に抵触する場合は、何らかの調整が必要となる。たとえば、脳挫傷で脳死が明らかな患者に人工呼吸機を付け、さらに気管切開を希望する場合、回復の希望の無い「延命処置」でさらに患者に侵襲を加えることに誰しも躊躇するだろう。また、癌の末期で経口摂取ができない患者が脱水を起こし、家族により病院に搬送された際、本人が点滴を拒否すれば、医療者は患者の説得に回るだろう。

これは、日本人の私が、日本人の読者を相手に話をしているので、すんなり受け入れてもらえるのではないか。状況設定を変えたらどうだろう。欧米では、高齢者が誤嚥性肺炎になっても点滴などせず、経口抗生物質を投与するのが普通である。経口剤が内服できなければ、肺炎の悪化により死亡する。日本のように点滴はしない。高齢者を入院させ点滴をすると、不隠(急激な環境変化があった場合などに一時的に混乱して異常な行動をすること)から点滴を抜去してしまうことがあり、それを防止するために抑制(手袋をして手の自由を奪ったり、布製の帯で腕を固定したりして、危険な行為をしないようにすること)を行い、肺炎が軽快しても寝たきりになったり、認知症が進行したりすることがよくある。それは高齢者に対して残酷だというのが欧米での一般的な認識である。
ここでちょっと考えてみたい。いささか設定に無理があるかもしれないが、日本人の高齢者が欧米を旅行中に誤嚥性肺炎になり、点滴をせずに経口剤を投与するのが良い治療だと「説得」されたらどうだろう。

このように社会の「常識」と個人の意思が対立することはしばしばある。宗教的な理由で輸血を拒否する人びとがいることは良く知られていることだろう。社会はその価値観をその人たちの価値観に優先させて良いのだろうか。2008年2月28日に宗教的輸血拒否に関する合同委員会が「宗教的輸血拒否に関するガイドライン」を報告した。合同委員会は、日本輸血・細胞治療学会、日本麻酔科学会、日本小児科学会、日本産科婦人科学会、日本外科学会の5学会と、法律関係、マスコミ関係の委員がメンバーとなっている。この提言では、当事者が18歳以上で医療に関する判断能力がある場合、医療側が無輸血治療が難しいと判断した場合は「当事者に早めに転院を勧告する」となっている。合同委員会の提言に合わせて、多くの病院では「輸血が必要と判断した場合は、輸血する。受け入れられない場合は転院を勧める」という方針を採用している。東京都も基準を同様に変更した。これは、このガイドラインが裁判例などを多く引用し、医療者に訴訟されることの恐怖を受け付けるような内容だったからだと推測する。
しかし、ガイドラインの「転院を勧告する」はあまりに無責任ではないか。ガイドラインは非常に権威のあるものと見なされており、すべての医療機関が従うべきものとされている。ガイドラインが公表された後で、そのガイドラインに従わない医療を実施して訴訟になった場合、必ず敗訴すると言われている。それならば、全病院がこのガイドラインに準拠したときには、宗教的信念により輸血拒否をする患者は、どこへ行けば良いのか。まさか転院を勧告された病院で医療を継続するわけにはいかないだろう。勧告された時点で信頼関係は途絶すると考えられる。結局、患者たちは「医療難民」になるしかない。

私には自分の命より大切なものがある。だから、宗教的信念で輸血を拒否する人びとの気持ちがわかる気がする。日本で生きて行くためには、彼らは部分的には医療の恩恵を受けることを諦めなければならないのが現実になろうとしている。

しかし、子供の場合は別だ。この点は非常に悩ましい。親が宗教的信念から輸血を拒否していても、子供には強制的に輸血でも良いだろう。輸血された子供は、(親から見て)被害者であり、禁を冒した罪人ではない。親は輸血されたその子を哀れみを持って慈しむべきではないのか(禁を破らされたことで、天国に行けない体になってしまったのだろうか。それなら、一度でも輸血歴のある人は入信できないことになる)。今度訊いてみよう。ただ、このように親の考えを無視して社会が子供を一方的に「治療」(親からすれば「虐待」か?)するということが許されるのかどうかは、また別の問題だが。

養老孟司『唯脳論』(ちくま学芸文庫)読了。ふるい本だが、読んでいなかったので読んでみた。

改めて述べることではないかもしれないし、このような言い方は却って失礼にあたるのかもしれないが、養老は非常に頭が切れる。著書を読んでも、話を聞いても(講演を聴いたことがある)、私と同じ物を見ているのに、数段深いところで捉えていることに驚かされる。それだけに、なかなか理解されないかもしれない。
その養老の著書である本書は、なかなか芯を捉えるのが難しい。理由のひとつは論理の展開が早すぎる部分があることだが、本としてまとめるために省略した部分なのだろう。
この本の内容は『現代思想』に連載したものを改訂、削除し、さらにかなりの増補を加えたものである。連載してから一年以上の時間が経過し、内容が凝縮され一般化されたと自分では思っている。そのために詳細が落ちてほとんど「骨だけ」になった部分もある。(259ページ「おわりに」)

しかし、もともと独特の発想であるのに、骨子だけになってしまい、論理展開について行くのが苦しくなっている。
もうひとつの理由が題名の『唯脳論』だ。
この本の表題を決めたのは、私ではない。これを最初に出版してくれた、青土社の編集者である。おかげで内容もずいぶんはっきりした。[中略]
もっともこのおかげで、かなりの誤解を受けたようである。なにごとも脳を調べたらわかる。私の考えは、そういう「科学」主義だと捉えた人が多かったらしい。(261ページ「文庫本のためのあとがき」)

さらに、世間話のような、哲学漫談のような彼独特の語り口のため、わかったような気にさせるのだが、実は言っていることは慎重に読み解かないとならないことに気づきにくい。

解剖学者が脳の話を書き、その題名が『唯脳論』とくれば、脳を調べれば人間のことはすべてわかるという話だろうと思うのも無理は無い(私も読むまではそう思った)。「解説」を脳科学者の澤口俊之が書いているが、澤口も当初そう思ったという。
[本書は非常に内容の深い本なので]読み方には多少注意する必要がある。
たとえば「全ては脳の産物」というのが唯脳論の腫脹だと誤解してしまう可能性がある。「世界は」といってもよい(恥ずかしながら、解説者の私がそうだったが、これには後述するような理由がある)。[中略]
養老氏の主張の大きなポイントは「心」が脳の機能である、ということ、そして、人間の心=脳が作った「社会」や「文明」に脳の仕組み・構造が神道している、ということだ。
一方、脳と対置される「身体」は、脳の作った社会(脳化社会)から抑圧されており、そのため、身体は脳化社会に反逆する可能性を秘めているのである。(268ページ「解説」)

澤口はこの誤解に気づいたとして、その後の解説を書いているが、本質的には誤解したままで、養老の論旨を把握していない。澤口は、我々を取り巻く「世界」は、感覚器を通じて受容された情報に基づき脳が構成したものであるから、「世界は脳の産物」言って良く、それが現代の脳科学では「常識」だと述べる。
しかし、養老の言いたいことは違う。澤口の言う「世界」は脳の中に構成された観念であり、実在する保証は無いと言っているのである。養老は、すべての認識は脳が行うのであるから、脳の情報処理パターンから逃れることはできない、そしてその処理パターンとは脳の構造と機能を引き写した解釈を与えるというパターンだと述べている。

養老の論旨をまとめると、以下のようになるだろう。
1.脳には視覚系と運動系の2つの働きがあり、それは構造に反映されている。脳はその2つの働きを統合して機能する。
2.視覚系は瞬間の状態を処理する系統で、時間の概念は無い。聴覚-運動系は、時間の感覚を内包している。また、運動系は目的に従い外界に働きかける系統で、行為-結果あるいは目的論が内在している。
3.脳の情報処理パターンは脳に既存の構造・機能を反映する。脳は自分の構造や機能を当てはめて様々なことを「理解」する。逆に、全ての「理解」には対応する脳の構造・機能がある。

従って、「脳は脳のことしか知らない」の章が書かれ、その冒頭に「脳に起こることだけが存在する」という節が置かれるのである。この表題を見るだけで養老の言いたいことがわかる。
脳は「知る」ための臓器である。だから、誰かがなにかを知っているとしたら、それは脳以外にはない。当たり前のことである。しかし、脳も背中のことを知っているのではない。脳が持っているのは背中の地図だけである。したがって、われわれが知っているのは、じつは背中のことではない。脳の中にある、身体地図の背中の部分についてだけである。[中略]
われわれがなぜか、背中そのもののことを知っているように思うのは、言語のお蔭である。いわば言語の構造にダマされた結果に過ぎない。繰り返すが、われわれは、背中がカユイ時に、背中のことについてなにかを知っているのではない。脳についてなにかを知っているのである。あるいは「脳のことしか知らない」。そして、言語こそ、典型的な脳の産物に他ならない。言語は脳の、それもおそらく連合野の機能の、運動系による表出である。(101ページから102ページ)

すべてが脳の中で起きていることである。そして、「脳が理解する」とは自分自身の構造と対比し類推することだと言う。
素朴に考えてみよう。進化とは、数十億年に達する時間過程である。[中略]それだけ長い時間経過を、われわれはどのようにして「考える」のか。あるいは、想像するのか。ペンフィールドやエックルスに見られるように、なぜかこうした人たちは、「考えているのは自分の脳だ」という但し書きを忘れるらしい。何十億年をわれわれは経験できない。[中略]
私は、ヒトが経験から学ぶことを認める。[中略]しかし、四十億年は、私の経験にはない。私がこうした長年月を考えることができるのは、アナロジーによる。類推によるのである。なんの類推か。自分の一生の、である。一生が大ゲサなら、自分の過去から今までである。(207ページから208ページ)。

つまり、進化論を例にとって、自分の思考自体が自然選択的に変化して行くので、それを無意識的に感知し、外界に投影して進化論を「発見」したのだと指摘する。だから、ヒトの認識にも進化論が当てはなるという主張は本末転倒で、ヒトの認識の変化の様子を当てはめて生物の歴史を解釈したものを進化論と名付けたと言うのだ。

また、目的論について彼は次のように述べる。
脳は感覚の場合と同じように、自分の運動系を知っている。それは、始めは知覚系による、運動の監視のみだったであろう。しかし、やがて運動系の脳内での機能そのものが、われわれの意識にのぼり出したはずである、それが目的論の発生に違いない。(225ページから226ページ)

要約すれば、こうである。動物の行動は、程度の差こそあれ、合目的的である。なぜなら、行動はそうなる(見える)ように進化してきたからである。脳の進化はその延長線上にある。なぜなら、脳は行動を支配し統御するように進化してきたからである。われわれの脳は、それをついに「目的論」として表明するようになった。以上。(228ページ)

つまり、運動は目的をもって行う。この投影が目的論だということである。脳は自分がしていることの類推でしか、ものごとを理解できない。逆に、様々な論理には、それに対応する脳内の構造・機能が存在する。これが養老の立てたテーゼである。
ただ、「行動」については、養老の議論は少々厳密性を欠いている。厳密に言えば、行動を構成する個々の運動の「意図」は実際の運動の「後から」遅れて生じてくる。これが武道の理論を裏付ける事実だと言うことについては別の日のブログで既に述べた。

認識を行う働きは、脳という「ハードウェア」から逃れられないため、認識は一定のパターンをとる。それは脳の構造や機能を反映したものだ。従って、本書の内容は、私は認識論という哲学だと思うが、養老は生物学だと言う。

この本では言語についてかなりの紙幅を割いている。彼は言語を視覚系と聴覚-運動系を「無理に」つないで(147ページ)統合したものと位置づける。非常に興味深いが、言語については私自身も思うところが多いので、日を改めて考えることとする。

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