阿部和也の人生のまとめブログ

私(阿部和也)がこれまで学んだとこ、考えたことなどをまとめていきます。読んだ本や記事をきっかけにしていることが多いのですが、読書日記ではありません。

新興の学会である臨床倫理学会の第2回年次大会に参加した。基調講演を行ったスティーヴン・ポストはニューヨーク州立大学の教授で予防医学、医療倫理、生命倫理を専門としている。彼は認知症(dementia、痴呆)を「deeply forgetful(深刻な健忘)」と表現していた。Dementiaと言うと疾患になるが、われわれ誰もがさまざまな場面で物忘れをすることがある。それが非常に重症になった場合が「認知症」という捉え方ができるので、物忘れを一連のスペクトラム(さまざまな程度の連続した現象)であることを強調する「deeply forgetful」という表現を選んだのだと言う。

講演のタイトルは「Hope, Dignity, Ethics and the Deeply Forgetful(希望、尊厳、倫理と認知症患者」で、「Enduring Selfhood and Being Open to Surprises(失われることのない自己と驚きを待ち受ける態度)」という副題がついていた。この副題に、今回の講演のエッセンスが詰まっていた。

「Enduring Selfhood」とは、認知症になっても、その人の人格や歴史はその人の中に消えることなく残っているという、長年の観察から得られた彼の結論である。認知症の人が、理解し難い振る舞いをしても、それには何か歴史や理由があり、その人の歩んだ人生を知ることで理解できると言う。彼が挙げた例は、彼に木の枝を渡して微笑んだ老人だ。老人は子どもの頃、父親の手伝いをして暖炉に薪をくべることがあった。老人が木の枝を渡す行為は、父との繋がりや無私の愛を象徴するものだと分析する。

認知症となっても、人はさまざまな機能を残しており、絵や音楽などに才能を見せて周囲を驚かすことがある。そのような驚きを敏感に感じ取る心の持ち方を 「Being Open to Surprises」と表現している。認知症患者にとって重要なのは、生命を長引かせるための治療ではなく、一部の機能を失ったものの「その人」であり続ける患者の尊厳を重視することだとしていた。

彼は認知症者を一人前の人間と見ない考えを「"hypercognitive" value」として批判していた。わかりにくい言葉だが、造語法に問題があるようだ。彼の主張は「人として尊重するかどうかを認知能力の多寡によって決める("cognitive" value)」考え方が行き過ぎている(hyper)ということを言いたいようなのだ。それならば「cognitive hyperevaluation」などとしなければならない。「"hypercognitive" value」では「超認知的価値」となってしまい、何だかわからない。彼は、認知症者の認知能力をグラスの中のワインに喩え、「グラスにワインが半分残っているとき、『半分しかない』と言うのではなく、『半分はある』と考えよう」と言っていた。

彼の話には聖書からの引用もたびたび登場し、宗教的なバックグラウンドを感じさせた。もっとも彼は、ひとりひとりの人間の中には物質を超越した霊的なものが宿っているという考え方は普遍的な考え方で、キリスト教文明のみならず、ヒンズー教にもあり日本にもあると述べていた。その「霊的なもの」が人間の尊厳の源だと言う。

この講演で残念だったのは、通訳が不適だったのと、フロアからの質問の時間をとらなかったことだ。通訳は事前に渡された原稿の日本語訳を読んでおり、実際の講演と食い違うことがあった。また、講演の副題も「『継続する自己』と『驚きへの扉を開けること』」となっており、何となく耳ざわりの良い言葉が並んでいるが、意味は原文と一致しない。これも通訳が訳した文章だろう。講演が終わると間髪を入れず(不自然なほど、まるで焦っているように)通訳が演者にお礼を述べ、座長が無意味なコメントを述べて講演を締めくくった。私の隣に座っていた人は質問の手を挙げかけていたが(前から3列目で座長の正面だったので、目に入った可能性は高い)、無視された格好だった。

[承前]後半では拘束(行動コントロール)に関する3つの事例が呈示されたが、長くなるので1例のみ引用する。
88歳のAさん。アルツハイマー病(FAST分類5)。介護施設に入所中。Aさんは車椅子から降りようとして、左大腿骨頸部骨折・右前腕コールス骨折を繰り返している。家族はさらなる転倒・落下による骨折を防止するために「拘束すること」を要望した。
しかしAさんは「拘束」されると興奮して騒ぎ、大声で「ここから出してくれ! 縛らないでくれ! わしは犬ではない!」と叫んだ。この施設は「最小限の拘束」を方針としていたので、彼のケア担当者は、本人の望みどおりできるだけ拘束をせず、一日数回、30分ずつ、1対1の見守りをつけて拘束を外す試みをしようとした。
しかし、家族は、再び拘束するときはもっと興奮して怒るので、それが生活の一部になったほうがよいと考え反対した。スタッフのなかにも、家族が許容しているのであれば、人員配置の問題もあり、拘束もやむを得ないと考える者もいた。その後、拘束を外した隙に、Aさんは再び転倒し、大腿部を骨折した。家族は施設を訴えると言っている。

この事例に関しては、大澤も繁田も、明らかに拘束に適さない症例との判断だった。稲葉は法律的な立場から、結果の予見が可能で、回避が可能である場合、回避の努力をしなければ結果回避義務違反(過失)に問われる可能性があることを説明した。この症例について稲葉は具体的な判断を示さなかったが、転倒・骨折を繰り返している症例で、転倒は予見でき、そのため1対1の見守りをつける(これは通常の施設では特別に手厚い措置である)という回避策を実施していた。したがって過失は問われないだろう。

この症例への対応は難しいと感じた。難しい原因は家族にある。高齢者は転倒する。どのような予防措置を講じても、自分で動く限りは転倒・落下するのだ。転倒させないには動かないようにするしかない。それは非現実的であり、非人道的だ。本来ならば家で介護するのが最善だ。しかし、先日話題になったように、徘徊して事故に巻き込まれ、周囲に迷惑がかかることもある。家族も疲弊する。すべての事情を勘案すると介護施設に預けるほうがいいと判断される場合もある。その場合、家族は施設での転倒・骨折の可能性を受け入れるべきだと思う。

大澤は入所施設を経営しているが、拘束は原則としてしないそうだ。したがって転倒・骨折の事例が発生する。だがトラブルに発展したことはない。入所時に、転倒は防ぎきれないこと、しかし拘束はしたくないことを説明し、入所後は家族とのコミュニケーションを積み重ねて信頼関係を構築するからだろうという。これが正しいあり方だろう。

後半は会場から質問を受ける時間があった。託老所に勤務するという人は「預かる人は車椅子に拘束されている人も多い。それをどう外すかが仕事になっている。外れると家族は『外れましたか!』と驚く」と言っていた。家庭での拘束は虐待の問題にも関連し、さらに難しい。稲葉は「身体拘束ゼロへの手引き」(http://www.dochoju.jp/soudan/pdf/zerohenotebiki.pdf)にある「身体拘束禁止の対象となる具体的行為」(7ページ)を示し、「ずり落ちないようにベルトで止めたら抑制になるとすれば違和感を感じる」としたが、繁田は「本人のQOLを上げようとする行為であればいい。目的から判断すべき」と応じていた。

大澤は、10年以上在宅診療をしているが、在宅の現場で拘束を見たことはないし、相談を受けたこともないそうだ。やはり、各施設で対象とする被介護者の様子はさまざまであり、なかなか一括りには論じられないという印象だ。私はと言えば、拘束には反対だ。拘束しなければ手術を受けられないのであれば、手術を受けないことも考慮する。逆に、手術を受けるのであれば、術後の拘束も諦めて受け入れる。

回診で病室を回るとき、見知らぬ老人から「すみません、これ外してください」とミトンをはめた手を差し出されると、いたたまれなくなる。いまここで書いていても涙が出そうになる。点滴を自己抜去したからミトンを着けるというのではあまりに情けない。ではどうするのかと言えば、必要な薬は経口あるいは筋注、皮下注で投与するしかない。それができないのであれば、あとは自然に任せるしかない。それで命を落とすのなら、それが寿命だったのだろう。少なくとも私自身に対してはそう考えてほしい。

生命倫理や医療における倫理を対象とする研究会や学会が複数あるが、その中の日本臨床倫理学会がおこなった「教育講演」に参加してみた。この教育講演は同学会の活動的メンバーである稲葉一人(法学者、元大阪地方裁判所判事)と箕岡真子(倫理学者、内科医)が中心となって企画制作しているようだ。テーマは「認知症における倫理コンサルテーション」で、告知の事例と、転倒・拘束の事例が呈示され、解説とパネルディスカッションがあった(パネリストには大澤誠(在宅認知症ケアをおこなう医師)と繁田雅弘(認知症を専門とする精神科医)の2名が加わる)。このような場合はワークショップ形式のほうが質問や意見が出されて、より良い経験になるように思ったが、マンパワーの問題、時間の制約など、種々の課題があるのだろう。

前半の事例は「あるソーシャルワーカーの悩み」である。長くなるが、引用する。
Aさん(58歳男性)は、最近もの忘れが目立つため、自分の意思で、奥さんといっしょに精神科の「もの忘れ外来」を受診しました。MRIをはじめいくつかの検査の結果「アルツハイマー型認知症」と診断されましたが、主治医はAさん本人には告知せず、奥さんだけに病名を伝えました。Aさんは、主治医と妻がなにか自分に隠しているのではないかと不信に思い、相談室にやってきました。しかし、奥さんは「伝えないでほしい」「先生にも早期には自殺が多いといわれている」と言い、告知に反対しています。その後、しだいに仕事にも差し障りがでてきたNさんは、通院のたびに、相談室にやってきて病名を知りたがります。私はどのような対応をしたらよいのでしょうか?[引用者注:「Nさん」を含め、原文のまま]

解説者は「告知は患者に意思能力がある場合に行う。認知症患者の意思能力はどのように考えたらいいか」というような問題の立て方をしていた。医療においては自己決定が保障されなければならないが、それは意思能力がなければ有効に機能しないからだ。また、告知の際になすべき配慮、告知後に気をつけるべきことなども問いかけていた。これはAさんに告知を行うのが当然という流れになることを予想しての準備のように感じた。

私はこの設定に疑問を感じた。たしかに現場ではこのようなことがよくあるのだろう。しかし、これは医師側の問題で、ソーシャルワーカ側の問題ではない。医師が不十分な告知を行い、ソーシャルワーカがその後始末に追われているのだ。倫理の問題として出すなら「本人に告知せず家族に告知する場合は、本人に告知するときと比較して、どのような配慮がさらに要求されるか」というように問題を立てるべきだろう。

もちろん事例によっては患者の意思能力について慎重な判断が求められる場合はあるだろう。しかしこのケースでは、Aさんが自分の意思で精神科を受診していること、何か隠し事をされていると感づく鋭さをもっていること、相談室を訪れる自主性があること、当初仕事に差し障りがなかったことなどから、充分な意思能力があることは明らかである。問題は、医師がなぜ本人への告知を避けたのか、妻にはどのように告知をしたのか、妻へのフォローアップはどのようにしているのかということだ。おそらく医師は妻に病名と進行性の疾患であることを告げ、「初期には自殺する可能性があるので告知しない。今後外来でフォローアップしていく。何かあったら連絡を」などと述べたのだろう。本人への告知をどうすべきか妻と相談などはもちろんしていないだろうが、妻に対して、どのように患者をフォローアップしたらいいか、自分自身の精神的ケアも重視することなども述べていないに違いない。

示されたスライドには「告知のメリットとデメリット」もあった。長くなるので、デメリットだけ紹介すると「1.感情的に不安定になる」「2.自殺企図」であった。しかし、癌や認知症などの重大疾患を告知された場合、誰でも感情が乱れ、死ぬことを考える。これはある意味で正常な反応だ。これは告知のデメリットではない。誤解されやすいが、告知というのは「病名や予後を告げる」という瞬間の行為ではなく、いかにその意味を患者と医療者で共有するかというプロセスなのだ。「病名を告げられたとき、その後は頭の中が真っ白になって何も覚えていない」というのはよく聞く話だ。これでは「告知」になっていない。何度も話す機会を持ち、「どう感じたか、何を考えているか」というフィードバックを常に求めなければならない。

会場から質問する時間がなかったが、後半のパネルディスカッションで繁田は「告知はプロセス。ここから病気との戦いが始まるという宣言」というようなことを言ってくれたので助かった。大澤は「告知の際には『オレは付き合うよ』というメッセージが伝わるようにしている」と述べ、これも非常に好感が持てた。パネリストの発言内容がどれほど打ち合わせてあったのかはわからないが、これらの発言がなければこのブログはもっと批判めいたものになっていただろう。

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